Quando o plano de saúde deve custear o home care? Descubra com Elton Fernandes

Decisões do STJ definem quando o atendimento em casa substitui a internação e quais cobranças são indevidas.

Elton Fernandes, advogado especialista em Saúde Suplementar, examina o home care pelo plano de saúde a partir de uma pergunta que muitas famílias enfrentam após a alta hospitalar: o tratamento em casa é um benefício opcional ou a continuidade de uma internação que o contrato já cobre? A resposta depende menos do nome dado ao serviço e mais do quadro clínico do paciente. Um caso fictício, construído a partir de situações frequentes nessa área, ajuda a entender o raciocínio.

Um caso comum após a alta hospitalar

Uma aposentada de 78 anos passa três semanas internada depois de um AVC. Ao receber alta, ainda depende de alimentação por sonda, aspiração frequente das vias aéreas e fisioterapia diária. O médico assistente prescreve internação domiciliar com equipe de enfermagem 24 horas. O plano autoriza apenas visitas semanais de enfermagem e informa que o contrato não prevê home care.

Situações como essa concentram boa parte das disputas sobre atenção domiciliar. O ponto de partida se localiza justamente na diferença entre duas modalidades que costumam ser confundidas.

Qual é a diferença entre assistência e internação domiciliar?

Ao julgar o REsp 1.947.036, em 2022, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, distinguiu as duas figuras. A assistência domiciliar reúne atividades de caráter ambulatorial, como curativos e consultas programadas. A internação domiciliar, por sua vez, é a assistência em tempo integral, com tecnologia e equipe especializada, destinada a quadros clínicos complexos que, sem ela, exigiriam permanência no hospital.

Elton Fernandes estrutura a análise de casos como o da aposentada justamente por essa linha divisória. Sonda, aspiração e necessidade de enfermagem contínua são elementos que aproximam o quadro de uma internação, e não de um simples acompanhamento ambulatorial.

O contrato pode excluir o home care?

O STJ já considerou abusiva a cláusula que veda o tratamento domiciliar quando ele é indicado pelo médico como substituto da internação hospitalar. O raciocínio é que, se a doença tem cobertura, a mudança do local do tratamento não autoriza a operadora a deixar de custeá-lo. Em muitos casos, aliás, o atendimento em casa tem custo inferior ao da permanência no hospital e reduz o risco de infecção hospitalar.

A regulação da ANS segue a mesma direção ao estabelecer que, quando oferecida em substituição à internação hospitalar, a internação domiciliar deve observar as exigências mínimas previstas para a hospitalização.

Coparticipação e redução do atendimento

No mesmo julgamento de 2022, o STJ afastou a cobrança de coparticipação em percentual sobre o home care que substitui a internação, ressalvados os casos de saúde mental. O fundamento foi a regra do Conselho de Saúde Suplementar, que veda esse tipo de cobrança em internações. No caso analisado, a operadora exigia 50% de participação do beneficiário.

Em dezembro de 2023, a mesma Terceira Turma decidiu que o plano não pode reduzir o atendimento domiciliar sem indicação médica. Elton Fernandes analisa essas situações confrontando a prescrição do médico assistente com o que a operadora efetivamente autorizou. Uma redução de 24 para 12 horas de enfermagem, sem relatório clínico que a justifique, contraria esse entendimento.

Quais documentos sustentam o pedido?

Voltando ao caso da aposentada, o relatório médico precisa descrever o quadro clínico, os procedimentos necessários e a razão pela qual o atendimento em casa substitui a internação. O advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde Suplementar, mapeia nesse documento a informação que costuma decidir a cobertura: a demonstração de que, sem o home care, a paciente continuaria internada.

O próximo debate está nos limites do serviço

A discussão começa a se deslocar da existência da cobertura para o seu conteúdo. A jurisprudência, como explica Elton Fernandes, costuma diferenciar o cuidado técnico de enfermagem, ligado ao tratamento, do auxílio em atividades cotidianas, como higiene e companhia, prestado por cuidadores.

Em síntese, nota-se que, com o avanço do monitoramento remoto de pacientes, a definição de quais equipamentos e serviços compõem a internação domiciliar tende a se tornar o novo foco das controvérsias entre famílias e operadoras.

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