Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, analisa a divergência judicial sobre o Mounjaro

Tribunais chegaram a respostas opostas em 2026, e a explicação está em uma exclusão prevista na própria lei dos planos.

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, analisa por que duas decisões noticiadas neste ano chegaram a resultados opostos: em Salvador, um juizado de defesa do consumidor obrigou uma operadora a fornecer tirzepatida a uma paciente com obesidade grau 3, enquanto o Tribunal de Justiça de São Paulo negou o mesmo medicamento a outra beneficiária com quadro semelhante.

Nesse contexto, entende-se que a discussão sobre o Mounjaro pelo plano de saúde não depende apenas da gravidade do caso clínico. Ela passa por uma regra pouco conhecida da Lei 9.656/1998, que trata do lugar onde o medicamento é usado.

O que diz a lei sobre remédios de uso em casa?

A Lei dos Planos de Saúde lista o que as operadoras podem deixar de cobrir, e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar está nessa relação. A própria lei, porém, abre exceções. Os antineoplásicos orais, usados no tratamento do câncer, têm cobertura obrigatória mesmo quando tomados em casa. O mesmo vale para os medicamentos ligados à internação domiciliar e para aqueles que a ANS inclui expressamente no rol para uso domiciliar.

A tirzepatida é aplicada pelo próprio paciente, com uma caneta, sem necessidade de ambiente hospitalar. Na classificação legal, portanto, ela se encaixa na regra geral do uso domiciliar, e não em uma das exceções.

Por que o Tribunal de São Paulo negou a cobertura?

O caso paulista envolveu uma paciente que havia feito cirurgia bariátrica em 2006, recuperou peso ao longo dos anos e chegou a um índice de massa corporal de 49,6, com síndrome metabólica. A decisão, relatada pelo juiz João Battaus Neto, aplicou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no REsp 1.883.654, que considera lícita a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas as três exceções. O tribunal também rejeitou a tese de que o remédio seria uma continuação da cirurgia feita quase 20 anos antes.

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, mapeia nesse precedente o ponto central da controvérsia. Desse modo, depreende-se que a pergunta decisiva deixou de ser se a obesidade é uma doença coberta, o que ninguém discute, e passou a ser se aquela forma específica de tratamento escapa da exclusão legal.

E o que levou a decisão da Bahia em sentido contrário?

Na Bahia, o juízo partiu de outra premissa. A paciente, de 68 anos, tinha hipertensão e doença arterial coronariana, além de ter passado por dietas, acompanhamento multidisciplinar e medicamentos de primeira linha sem resultado sustentado. O médico prescreveu a tirzepatida como alternativa antes de uma eventual cirurgia. A sentença aplicou o Código de Defesa do Consumidor e entendeu que restrições contratuais não podem impedir o tratamento indicado para uma doença coberta.

O contraste mostra como o mesmo medicamento pode ser enquadrado de formas diferentes. Elton Fernandes, nesse sentido, frisa que existem duas camadas de análise que costumam ser confundidas: a cobertura da doença, garantida pelo contrato, e a cobertura do medicamento domiciliar, sujeita a uma exclusão expressa.

Qual é a diferença entre estar fora do rol e estar excluído?

Essa distinção ajuda a entender por que o pedido do Mounjaro pelo plano de saúde é diferente de outras disputas sobre remédios. Quando um tratamento simplesmente não consta do rol da ANS, a cobertura pode ser obtida se preenchidos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. Quando a própria lei exclui uma categoria, como os medicamentos de uso domiciliar, o caminho é mais estreito.

Elton Fernandes estrutura a avaliação desses pedidos verificando primeiro em qual dessas situações o medicamento se encaixa. A resposta define qual argumento jurídico é viável e qual documentação médica será necessária.

Para onde caminha o debate sobre o Mounjaro pelo plano de saúde

O cenário pode mudar se a ANS incorporar medicamentos para obesidade ao rol de uso domiciliar, hipótese que dependeria de avaliação de tecnologia em saúde e de análise de impacto econômico.

Enquanto isso não ocorre, a tendência é que as decisões judiciais continuem divergindo, conforme o tribunal privilegie a exclusão legal ou a proteção do consumidor. Para Elton Fernandes, uma eventual uniformização pelo STJ, em julgamento específico sobre medicamentos para obesidade, seria o passo capaz de reduzir essa insegurança para pacientes e operadoras.

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