STJ determina cobertura de cirurgia plástica reparadora por plano de saúde

AGÊNCIA DE COMUNICAÇÃO Conteúdo de responsabilidade da empresa 20 de setembro de 2023

DINO DIVULGADOR DE NOTÍCIAS

São Paulo, SP–(DINO – 15 set, 2023) –
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou, nesta quarta-feira (13), que todas as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir cirurgias plásticas reparadoras em pacientes com indicação médica para tratamento de obesidade mórbida, especialmente nos casos de cirurgia bariátrica. O tema estava pendente desde 2020 quando o tribunal iniciou o julgamento da questão e determinou a paralisação de processos em todo país que versem sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora.

O entendimento representa mais uma derrota aos planos de saúde que argumentavam acerca da natureza estética dos procedimentos, como a retirada de sobra de peles em pacientes que emagreceram após o tratamento para obesidade mórbida.

Decisão do STJ sobre a cobertura da cirurgia plástica reparadora

A decisão judicial é de aplicação imediata e vincula juízes de todo país que deverão seguir o precedente. A tese jurídica aprovada pelo tribunal é que vale a todos os processos pendentes de julgamento ou que venham a ser propostos sobre o tema.

O STJ entendeu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida. Mas, de acordo com o STJ, a operadora poderá se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, em caso de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica.

Para isto, no entanto, a empresa deverá arcar com os honorários dos respectivos profissionais e a utilização da junta médica não deve prejudicar o exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, ao não estabelecer quais procedimentos estão cobertos, o tribunal deixou a discussão da cobertura para cada caso. “A decisão já era esperada. Seria impossível ao tribunal estabelecer abstratamente quais procedimentos teriam ou não cobertura. Agora, competirá à Junta Médica e, no limite, a eventual perícia judicial definir o que é ou não estético e, não sendo, terá cobertura”, pondera o advogado.

Caráter reparador da cirurgia plástica pelo plano de saúde

O advogado Fernandes afirma que o fato de o consumidor ter alterado o plano de saúde após a cirurgia bariátrica ou mesmo ter emagrecido sem intervenção cirúrgica pode não mudar o direito à cobertura da operadora. “Não existe limitação de que a cobertura da cirurgia plástica reparadora se dê apenas junto ao plano que custeou a cirurgia. Qualquer operadora pode ser chamada a cobrir, bastando que se observe o prazo de carência”, explica.

Embora a decisão faça menção expressa a pacientes que realizaram cirurgia bariátrica, o especialista alerta que, na prática, mesmo pacientes que não operaram podem se beneficiar. “A cobertura é um desdobramento do tratamento de obesidade e a cirurgia anterior não é o ponto mais relevante. Se o paciente emagreceu sem intervenção cirúrgica ele também poderá buscar cobertura, mas desde que a indicação da plástica seja reparadora e não simplesmente estética”, explica o profissional.

Cirurgia reparadora pós-bariátrica

De todas as cirurgias plásticas realizadas no Brasil atualmente, cerca de 40% têm objetivo reparador, conforme a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Destas, 11,6% foram cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) o Brasil realizou 315.720 mil cirurgias bariátricas, entre 2017 e 2022. Sendo que 252.929 ocorreram dentro da cobertura dos planos de saúde, conforme dados da Agência Nacional de Saúde (ANS) até 2021. Outras 16 mil cirurgias foram feitas de forma particular; e 46.791 (incluindo 2022) pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

E, apesar de haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, pacientes que necessitam de procedimentos reparadores posteriores ainda enfrentam resistência das operadoras em cobri-los. No entendimento das empresas, essa reparação trata-se de cirurgia plástica de natureza estética, sem cobertura contratual. Há casos, ainda, que a negativa de cobertura ocorre pela falta de previsão da cirurgia reparadora indicada no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. 

Atualmente, apenas a abdominoplastia está listada na cobertura obrigatória da ANS, deixando de fora procedimentos como a dermolipectomia, que consiste na retirada da sobra de pele após emagrecimento. Mas, ao longo dos anos, a Justiça tem afirmado que os beneficiários dos planos de saúde têm direito à cobertura de procedimentos reparadores que sejam desdobramentos da bariátrica. E, agora, a decisão do STJ no mesmo sentido vai vincular os tribunais inferiores, estabelecendo a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.

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