\nO Superior Tribunal de Justiça (STJ) limitou a coparticipação cobrada pelo plano de saúde a cada mês ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário. Na decisão, os ministros também determinaram que o valor cobrado por procedimento não pode exceder o percentual máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.<\/p>\n
A decisão<\/a> foi proferida pela 3ª Turma do STJ, que reconheceu a abusividade na cobrança da coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit de um menor de idade com paralisia cerebral, epilepsia, hidrocefalia e cisto cerebral. O beneficiário recorreu à Justiça contra o plano de saúde após a cobrança excessiva de coparticipação. Em primeira instância, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ\/MT) deu parecer favorável ao paciente, mas, após recurso especial da operadora, o processo foi parar no STJ.<\/p>\n Os ministros destacaram que não há ilegalidade na cobrança da coparticipação<\/a>, desde que haja expressa previsão em contrato e que os valores cobrados do beneficiário não sejam superiores ao valor da mensalidade. Mas, conforme o TJ\/MT, no caso em questão, a cobrança a título de coparticipação excedia em muito o valor da mensalidade paga pelo beneficiário. <\/p>\n Limite na cobrança da coparticipação do plano de saúde<\/strong><\/p>\n De acordo com a relatora do caso no STJ, a ministra Nancy Andrighi, é necessário “proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, a partir do estabelecimento de limites objetivos para evitar que o pagamento a título de coparticipação\/franquia se torne empecilho ao pleno uso do serviço contratado, desvirtuando a finalidade do fator moderador, ou que se torne excessivamente oneroso, a ponto de comprometer a subsistência e, por conseguinte, a própria permanência do titular no plano de saúde”.<\/p>\n A ministra citou a Resolução Normativa 433\/2018 da Agência Nacional de Saúde que, embora suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela ANS<\/a>, revelava justamente a necessidade do limite à exposição financeira do usuário. A norma estabelecia, entre outras coisas, que a cobrança da coparticipação a cada mês não poderia exceder o valor da mensalidade.<\/p>\n O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde<\/a>, Elton Fernandes, ressalta que a decisão do STJ lembra que, apesar de estar revogada, a RN 433 tinha benefícios para o consumidor que não podem ser esquecidos. “Até porque, agora, as operadoras de saúde estão cobrando o teto do que a regra previa, sem que o consumidor tenha igual benefício”.<\/p>\n A ministra Nancy Andrighi também amparou a decisão no artigo 19, II, “b”, da Resolução Normativa 465\/2022 da ANS, para limitar a cobrança da coparticipação “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. Os ministros da 3ª Turma do STJ seguiram o voto da relatora, tornando a decisão de limitar a cobrança da coparticipação do plano de saúde<\/a> unânime.<\/p>\n Impacto para pacientes em tratamento<\/strong><\/p>\n O advogado Elton Fernandes destaca que, atualmente, a maior parte dos contratos de planos de saúde<\/a> são vendidos com coparticipação. E isto onera, principalmente, pacientes em tratamentos prolongados, como do câncer<\/a>, de doenças autoimunes ou de autismo<\/a>, por exemplo. “O que acontece, por exemplo, com quem está em uma situação muito delicada de saúde e precisa fazer a utilização mais constante do plano de saúde é que, além de pagar o valor da mensalidade, tem que pagar um valor muito alto de coparticipação. Às vezes, a coparticipação chega a quatro vezes o valor da mensalidade da pessoa. Ou seja, quintuplica no mês aquilo que teria que pagar ao plano de saúde”, relata.<\/p>\n Nesse sentido, o especialista explica que a decisão do STJ poderá ter um impacto positivo para estes consumidores, já que possibilitará o questionamento na Justiça quanto à limitação da cobrança. “Embora a decisão não se estenda a todos, automaticamente, o julgado do STJ abre uma imensa possibilidade de questionamento dessas cláusulas, a fim de que os consumidores tenham limitado o valor máximo que vão gastar a título de coparticipação do plano de saúde”, completa o advogado.<\/p>\n