\nUm ano após a sanção da Lei 14.454\/2022<\/a>, que ampliou a cobertura dos planos de saúde, operadoras ainda resistem em autorizar espontaneamente tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com isso, apesar de a nova lei prever a cobertura de exames, cirurgias e medicamentos com base na comprovação científica de sua eficácia, os beneficiários continuam tendo que recorrer ao Poder Judiciário para obter a liberação de seus tratamentos.<\/p>\n
De acordo com pesquisa da Escola de Direito da FGV<\/a> (Fundação Getúlio Vargas), a negativa de cobertura assistencial por parte dos planos de saúde é um dos principais motivos que levam os consumidores à Justiça atualmente. Esse tema responde, por exemplo, a mais da metade das decisões na primeira e na segunda instância paulista.<\/p>\n O estudo mostra, ainda, que a Justiça de São Paulo tem sido favorável aos usuários em 90% das demandas, entendendo que o rol de cobertura da ANS é exemplificativo, como estabelece a Lei 14.454\/2022.<\/p>\n “Na prática, nada mudou com a nova lei, pois a judicialização se mantém necessária. Voltamos ao cenário anterior em que o rol era considerado exemplificativo, acrescendo, contudo, a justa necessidade de que o tratamento tenha base científica”, afirma o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde<\/a>, Elton Fernandes.<\/p>\n Lei permite superar rol da ANS<\/strong><\/p>\n Segundo a Lei 14.454\/2022, sancionada em setembro de 2022, é possível haver a cobertura de tratamentos médicos desde que: haja comprovação da eficácia científica; existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou que estejam incorporados por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Com isso, permite-se superar o rol da ANS quando o tratamento prescrito ao paciente ainda não foi incluído na listagem.<\/p>\n A lei que revalidou o caráter exemplificativo do rol da ANS<\/a> foi debatida no Congresso após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter considerado o rol taxativo. Ou seja, as operadoras estavam obrigadas a cobrir apenas tratamentos incluídos na listagem da agência reguladora segundo o entendimento dos ministros.<\/p>\n O tema, inclusive, continuou a ser debatido pelo STJ, no julgamento de três processos que envolviam a cobertura de tratamentos fora do rol<\/a>. No entanto, na última semana foi suspenso, após a ministra relatora Nancy Andrighi votar contra as operadoras de planos de saúde, determinando que mesmo os tratamentos não previstos nas diretrizes da ANS<\/a> devem ser pagos pelas empresas.<\/p>\n Aplicação da Lei 14.454 pelos planos de saúde<\/strong><\/p>\n Apesar de um ano da sanção da Lei 14.454, ainda não houve a regulamentação por parte do governo federal, com a edição de um decreto que detalhe como a norma deve ser aplicada. Como consequência, persiste a recusa de tratamentos não previstos pelo rol da ANS pelas operadoras, ao passo que os beneficiários precisam entrar com ação contra o plano de saúde<\/a>.<\/p>\n O professor e advogado Elton Fernandes explica, no entanto, que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes, desde que comprovada a eficácia à luz da ciência para o tratamento prescrito. Até porque o que rege o ordenamento jurídico brasileiro é o Princípio de Hierarquia de Normas, em que nenhuma regra da ANS pode se sobrepor à lei, que é superior a todos contratos ou diretrizes das instituições.<\/p>\n “Nenhum contrato pode contrariar lei e, se contrariar, a cláusula poderá ser tida como abusiva pelo Poder Judiciário. A dificuldade, contudo, pode estar na amplitude do conceito de evidência científica. Grosso modo, a opinião de um especialista é uma evidência científica, embora sem o mesmo grau de confiabilidade que um estudo clínico mais amplo, por exemplo”, explica Elton Fernandes, acerca da ausência de regulamentação da lei.<\/p>\n Liberação de tratamentos fora do rol da ANS<\/strong><\/p>\n Elton Fernandes ressalta, porém, que para se obter a liberação de um tratamento fora do rol da ANS é necessário cumprir os requisitos da Lei 14.454. E, para isto, é essencial que o paciente tenha um bom relatório médico, que informe não só a necessidade quanto a base científica da recomendação.<\/p>\n Nesse sentido, o professor de Direito Médico destaca a importância do respaldo médico e também do advogado especialista em ação contra planos de saúde<\/a> para buscar comprovar a eficácia científica do tratamento, como determina a lei. “Desse modo, a Justiça pode entender que, estando o caso em acordo com a ciência e com a lei, o paciente deve ter direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde”, pondera.<\/p>\n