{"id":65904,"date":"2023-05-08T11:57:00","date_gmt":"2023-05-08T14:57:00","guid":{"rendered":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/prnewswire\/prnewsinternacional\/65904\/grupo-mds-alerta-sobre-uso-indevido-do-plano-de-saude-2\/"},"modified":"2023-05-08T11:57:00","modified_gmt":"2023-05-08T14:57:00","slug":"grupo-mds-alerta-sobre-uso-indevido-do-plano-de-saude-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/prnewswire\/prnewsinternacional\/grupo-mds-alerta-sobre-uso-indevido-do-plano-de-saude-2\/","title":{"rendered":"Grupo MDS alerta sobre uso indevido do Plano de Sa\u00fade"},"content":{"rendered":"<p><b>PR NEWSWIRE<\/b><\/p>\n<div class=\"xn-content\">\n<span>O conceito de fraude est\u00e1 associado a qualquer ato enganoso e de m\u00e1 f\u00e9 que tenha como objetivo lesar algu\u00e9m em benef\u00edcio pr\u00f3prio. Na sa\u00fade suplementar, ele est\u00e1 relacionado a pr\u00e1ticas anti\u00e9ticas que ocorrem de diversas maneiras.<\/span><\/p>\n<p><span class=\"legendSpanClass\">S\u00c3O PAULO<\/span>, <span class=\"legendSpanClass\">8 de maio de 2023<\/span> \/PRNewswire\/ &#8212;\u00a0<span>Do ponto de vista econ\u00f4mico, o preju\u00edzo \u00e9 consider\u00e1vel. No final de 2022, por exemplo, a Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (Fenasa\u00fade), representante de 14 grupos de planos de sa\u00fade no pa\u00eds, apresentou ao Minist\u00e9rio P\u00fablico de S\u00e3o Paulo uma not\u00edcia-crime sobre uma rede de empresas de fachada criada com o intuito de fazer pedidos de reembolsos fraudulentos em larga escala contra essas operadoras, que somaram cerca de <span class=\"xn-money\">R$ 40<\/span> milh\u00f5es. Foram identificadas 179 empresas de fachada e 579 benefici\u00e1rios &#8220;laranjas&#8221;. Ao todo, houve 34.973 solicita\u00e7\u00f5es de reembolsos fraudulentos. Desse total, ao menos <span class=\"xn-money\">R$ 17,7<\/span> milh\u00f5es chegaram a ser pagos por quatro operadoras de sa\u00fade.<\/span><\/p>\n<div class=\"PRN_ImbeddedAssetReference\" id=\"DivAssetPlaceHolder4180\">\n<a href=\"https:\/\/mma.prnewswire.com\/media\/2070849\/Paulo_Loureiro.html\" target=\"_blank\" rel=\"nofollow noopener\"><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/mma.prnewswire.com\/media\/2070849\/Paulo_Loureiro.jpg\" title=\"\" alt=\"\" \/><\/a><\/p>\n<\/div>\n<p><span>Esse gasto milion\u00e1rio das operadoras de sa\u00fade poderia estar sendo utilizado para o atendimento de outros benefici\u00e1rios, desenvolvimento de programas de promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade ou ainda influenciando no c\u00e1lculo do reajuste das mensalidades, facilitando o acesso para se manter um plano m\u00e9dico-hospitalar.<\/span><\/p>\n<p><span>O principal motivo desses atos il\u00edcitos \u00e9 a aus\u00eancia de mecanismos efetivos de controle e transpar\u00eancia, seja para prevenir ou combater as a\u00e7\u00f5es. Como consequ\u00eancia, os custos dos procedimentos m\u00e9dicos acabaram gerando gastos cerca de um ter\u00e7o maior do que deveriam, impactando nas mensalidades e na infla\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.<\/span><\/p>\n<p><span>As operadoras de planos de sa\u00fade s\u00e3o importantes engrenagens para o funcionamento do sistema de sa\u00fade do Pa\u00eds. De acordo com a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) em 2023, os planos de sa\u00fade oferecem assist\u00eancia m\u00e9dico-hospitalar a 50,3 milh\u00f5es de brasileiros, sendo que 84% do faturamento dos hospitais e 54% dos laborat\u00f3rios v\u00eam dos planos de sa\u00fade. <\/span><\/p>\n<p><span>H\u00e1 diversas situa\u00e7\u00f5es pass\u00edveis de corrup\u00e7\u00e3o e fraude na \u00e1rea da sa\u00fade, e isso dificulta a detec\u00e7\u00e3o de atividades il\u00edcitas, uma vez que elas podem ocorrer na esfera p\u00fablica, nos planos privados, nos hospitais, por meio de profissionais de sa\u00fade, pacientes, fornecedores e prestadores de servi\u00e7o. Recentemente, uma institui\u00e7\u00e3o banc\u00e1ria\u00a0\u00a0 demitiu 80 funcion\u00e1rios por uso indevido do plano de sa\u00fade. Segundo o banco, os trabalhadores fizeram pedidos de reembolso de consultas e outros procedimentos de forma fraudulenta.<\/span><\/p>\n<p><b><span>Fraudes mais comuns identificadas no mercado:<\/span><\/b><\/p>\n<ul type=\"disc\">\n<li><b><span><span class=\"xn-person\">Uso de<\/span> dados pessoais de terceiros<br \/><\/span><\/b><span>Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de sa\u00fade devem ser confidenciais. Os benefici\u00e1rios podem ser induzidos a fornecer seus dados com a promessa de ter ajuda para a realiza\u00e7\u00e3o de algum processo junto \u00e0 operadora. Mas com posse desses dados, terceiros podem ter acesso a informa\u00e7\u00f5es pessoais e utiliz\u00e1-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta banc\u00e1ria vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos n\u00e3o realizados.<\/span><\/li>\n<li><b><span>Fracionamento de recibo<br \/><\/span><\/b><span>Quando uma \u00fanica consulta ou procedimento \u00e9 realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma pr\u00e1tica irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cl\u00e1usulas contratuais.<\/span><\/li>\n<li><b><span>Reembolso sem desembolso<br \/><\/span><\/b><span>Nesse caso, as cl\u00ednicas oferecem tratamentos supostamente &#8220;gratuitos&#8221;, sem nenhum pagamento, mas em contrapartida exigem que se ceda um cr\u00e9dito de reembolso. No entanto, n\u00e3o existe cr\u00e9dito a ser cedido, j\u00e1 que n\u00e3o houve pagamento. Ainda h\u00e1, nesses casos, situa\u00e7\u00f5es nas quais s\u00e3o oferecidos procedimentos que n\u00e3o t\u00eam cobertura do plano de sa\u00fade.<\/span><\/li>\n<li><b><span>Empr\u00e9stimo de carteirinha<\/span><\/b><br \/><span>A carteirinha do plano \u00e9 pessoal e intransfer\u00edvel. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de sa\u00fade de um terceiro est\u00e1 cometendo crime.\u00a0 De acordo com o C\u00f3digo Penal Brasileiro, a pessoa que empresta o cart\u00e3o est\u00e1 cometendo crime de estelionato. J\u00e1 quem utiliza, responde por estelionato e falsidade ideol\u00f3gica. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para esse uso. Al\u00e9m das puni\u00e7\u00f5es previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de sa\u00fade contratado pela empresa podem ocasionar demiss\u00f5es.<\/span><\/li>\n<li><b><span>Falso estado cl\u00ednico<\/span><\/b><br \/><span>A altera\u00e7\u00e3o do estado cl\u00ednico do paciente (classifica\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a no pedido m\u00e9dico) para solicitar procedimentos desnecess\u00e1rios, excessivos ou n\u00e3o cobertos pelos planos de sa\u00fade, al\u00e9m de ser ilegal, muitas vezes coloca a sa\u00fade do paciente em risco. Um exemplo desta fraude \u00e9 utilizar o benef\u00edcio do conv\u00eanio para cobrir procedimentos est\u00e9ticos, que nunca s\u00e3o cobertos pelos planos de sa\u00fade, mediante apresenta\u00e7\u00e3o de nota referente a um procedimento coberto. Outra forma de burlar o sistema \u00e9 fazendo um exame, que tenha cobertura, por um valor maior, usando a diferen\u00e7a para realizar massagem, aplicar botox.\u00a0 <\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><span>Condutas il\u00edcitas podem acarretar o cancelamento do plano de sa\u00fade e trazer preju\u00edzos ao pr\u00f3prio consumidor. Caso o benefici\u00e1rio tenha qualquer d\u00favida em rela\u00e7\u00e3o ao processo de reembolso, dever\u00e1 sempre buscar esclarecimento diretamente com a operadora.<\/span><\/p>\n<p><span>Por fim, lembre-se que, ao<\/span><span> realizar consultas, exames e outros procedimentos sujeitos a reembolso, o pagamento deve ser feito antes de solicitar o reembolso, e devem ser encaminhados todos os documentos que comprovam a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento e o pagamento. Em hip\u00f3tese alguma compartilhe o login e senha do aplicativo do seu plano de sa\u00fade. Procedimentos est\u00e9ticos n\u00e3o t\u00eam cobertura pelos planos de sa\u00fade. Caso receba ofertas nesse sentido, recuse.<\/span><\/p>\n<p><span>A empresa de tecnologia FCamara desenvolveu uma ferramenta de reconhecimento facial 100% off-line e integrada ao ecossistema de um hospital, um exemplo de combate \u00e0s fraudes contra planos de sa\u00fade. A solu\u00e7\u00e3o eliminou em 98% as fraudes decorrentes do uso indevido de dados, reduzindo o tempo de perman\u00eancia nas unidades em 36%. O objetivo foi automatizar o processo de check-in do paciente, escaneando seu rosto na recep\u00e7\u00e3o, para n\u00e3o haver equ\u00edvocos na identifica\u00e7\u00e3o do paciente nas etapas seguintes de atendimento. A solu\u00e7\u00e3o chegou a pedido de uma unidade de sa\u00fade, que enfrentava altos preju\u00edzos financeiros com a apura\u00e7\u00e3o e identifica\u00e7\u00e3o de fraudes no uso do plano dos pacientes.<\/span><\/p>\n<p><span>Como visto, a tecnologia deve ser uma aliada no processo de combate \u00e0s fraudes ao sistema de sa\u00fade suplementar. Por meio de uma an\u00e1lise conjunta de dados e usando intelig\u00eancia artificial, \u00e9 poss\u00edvel garantir a sustentabilidade financeira dos planos de sa\u00fade e impedir que os recursos dos benefici\u00e1rios sejam usados de forma indevida. Al\u00e9m disso, as estrat\u00e9gias para diminuir as fraudes precisam visar a cria\u00e7\u00e3o de leis anticorrup\u00e7\u00e3o, a transpar\u00eancia de informa\u00e7\u00f5es e a implementa\u00e7\u00e3o de novos modelos de pagamento prospectivos.<\/span><\/p>\n<p><b><i><span><span class=\"xn-person\">Paulo Loureiro<\/span><\/span><\/i><\/b><i><span> \u00e9 Vice-Presidente de Sa\u00fade e Benef\u00edcios da MDS Brasil<\/span><\/i><\/p>\n<p>Foto &#8211;\u00a0<a href=\"https:\/\/mma.prnewswire.com\/media\/2070849\/Paulo_Loureiro.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"nofollow noopener\">https:\/\/mma.prnewswire.com\/media\/2070849\/Paulo_Loureiro.jpg<\/a><\/p>\n<p>\u00a0<\/p>\n<div class=\"PRN_ImbeddedAssetReference\" id=\"DivAssetPlaceHolder0\"><\/div>\n<p>FONTE  MDS Brasil<\/p>\n<\/div>\n<p><img decoding=\"async\" alt=\"\" src=\"https:\/\/rt.prnewswire.com\/rt.gif?NewsItemId=PT92255&amp;Transmission_Id=202305081055PR_NEWS_LATAM____PT92255&amp;DateId=20230508\" style=\"border:0px;width:1px;height:1px\" \/><\/p>\n<p>A <b>OESP<\/b> n\u00e3o \u00e9(s\u00e3o) respons\u00e1vel(is) por erros, incorre\u00e7\u00f5es, atrasos ou quaisquer decis\u00f5es tomadas por seus clientes com base nos Conte\u00fados ora disponibilizados, bem como tais Conte\u00fados n\u00e3o representam a opini\u00e3o da <b>OESP<\/b> e s\u00e3o de inteira responsabilidade da <b>PR Newswire Ltda<\/b><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"PR NEWSWIRE O conceito de fraude est\u00e1 associado a qualquer ato enganoso e de m\u00e1 f\u00e9 que tenha como objetivo lesar algu\u00e9m em benef\u00edcio pr\u00f3prio. Na sa\u00fade suplementar, ele est\u00e1 relacionado a","protected":false},"author":1,"featured_media":65905,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[31],"tags":[],"class_list":["post-65904","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-prnewsinternacional"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/65904","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=65904"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/65904\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65905"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=65904"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=65904"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=65904"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}