Decis\u00f5es do STJ definem quando o atendimento em casa substitui a interna\u00e7\u00e3o e quais cobran\u00e7as s\u00e3o indevidas.<\/b><\/p>\n
Elton Fernandes, advogado especialista em Sa\u00fade Suplementar, examina o home care pelo plano de sa\u00fade a partir de uma pergunta que muitas fam\u00edlias enfrentam ap\u00f3s a alta hospitalar: o tratamento em casa \u00e9 um benef\u00edcio opcional ou a continuidade de uma interna\u00e7\u00e3o que o contrato j\u00e1 cobre? A resposta depende menos do nome dado ao servi\u00e7o e mais do quadro cl\u00ednico do paciente. Um caso fict\u00edcio, constru\u00eddo a partir de situa\u00e7\u00f5es frequentes nessa \u00e1rea, ajuda a entender o racioc\u00ednio.<\/p>\n
Um caso comum ap\u00f3s a alta hospitalar<\/b><\/p>\n
Uma aposentada de 78 anos passa tr\u00eas semanas internada depois de um AVC. Ao receber alta, ainda depende de alimenta\u00e7\u00e3o por sonda, aspira\u00e7\u00e3o frequente das vias a\u00e9reas e fisioterapia di\u00e1ria. O m\u00e9dico assistente prescreve interna\u00e7\u00e3o domiciliar com equipe de enfermagem 24 horas. O plano autoriza apenas visitas semanais de enfermagem e informa que o contrato n\u00e3o prev\u00ea home care.<\/p>\n
Situa\u00e7\u00f5es como essa concentram boa parte das disputas sobre aten\u00e7\u00e3o domiciliar. O ponto de partida se localiza justamente na diferen\u00e7a entre duas modalidades que costumam ser confundidas.<\/p>\n
Qual \u00e9 a diferen\u00e7a entre assist\u00eancia e interna\u00e7\u00e3o domiciliar?<\/b><\/p>\n
Ao julgar o REsp 1.947.036, em 2022, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, distinguiu as duas figuras. A assist\u00eancia domiciliar re\u00fane atividades de car\u00e1ter ambulatorial, como curativos e consultas programadas. A interna\u00e7\u00e3o domiciliar, por sua vez, \u00e9 a assist\u00eancia em tempo integral, com tecnologia e equipe especializada, destinada a quadros cl\u00ednicos complexos que, sem ela, exigiriam perman\u00eancia no hospital.<\/p>\n
Elton Fernandes estrutura a an\u00e1lise de casos como o da aposentada justamente por essa linha divis\u00f3ria. Sonda, aspira\u00e7\u00e3o e necessidade de enfermagem cont\u00ednua s\u00e3o elementos que aproximam o quadro de uma interna\u00e7\u00e3o, e n\u00e3o de um simples acompanhamento ambulatorial.<\/p>\n
O contrato pode excluir o home care?<\/b><\/p>\n
O STJ j\u00e1 considerou abusiva a cl\u00e1usula que veda o tratamento domiciliar quando ele \u00e9 indicado pelo m\u00e9dico como substituto da interna\u00e7\u00e3o hospitalar. O racioc\u00ednio \u00e9 que, se a doen\u00e7a tem cobertura, a mudan\u00e7a do local do tratamento n\u00e3o autoriza a operadora a deixar de custe\u00e1-lo. Em muitos casos, ali\u00e1s, o atendimento em casa tem custo inferior ao da perman\u00eancia no hospital e reduz o risco de infec\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/p>\n
A regula\u00e7\u00e3o da ANS segue a mesma dire\u00e7\u00e3o ao estabelecer que, quando oferecida em substitui\u00e7\u00e3o \u00e0 interna\u00e7\u00e3o hospitalar, a interna\u00e7\u00e3o domiciliar deve observar as exig\u00eancias m\u00ednimas previstas para a hospitaliza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Coparticipa\u00e7\u00e3o e redu\u00e7\u00e3o do atendimento<\/b><\/p>\n
No mesmo julgamento de 2022, o STJ afastou a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o em percentual sobre o home care que substitui a interna\u00e7\u00e3o, ressalvados os casos de sa\u00fade mental. O fundamento foi a regra do Conselho de Sa\u00fade Suplementar, que veda esse tipo de cobran\u00e7a em interna\u00e7\u00f5es. No caso analisado, a operadora exigia 50% de participa\u00e7\u00e3o do benefici\u00e1rio.<\/p>\n
Em dezembro de 2023, a mesma Terceira Turma decidiu que o plano n\u00e3o pode reduzir o atendimento domiciliar sem indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica. Elton Fernandes analisa essas situa\u00e7\u00f5es confrontando a prescri\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico assistente com o que a operadora efetivamente autorizou. Uma redu\u00e7\u00e3o de 24 para 12 horas de enfermagem, sem relat\u00f3rio cl\u00ednico que a justifique, contraria esse entendimento.<\/p>\n
Quais documentos sustentam o pedido?<\/b><\/p>\n
Voltando ao caso da aposentada, o relat\u00f3rio m\u00e9dico precisa descrever o quadro cl\u00ednico, os procedimentos necess\u00e1rios e a raz\u00e3o pela qual o atendimento em casa substitui a interna\u00e7\u00e3o. O advogado Elton Fernandes, especialista em Sa\u00fade Suplementar, mapeia nesse documento a informa\u00e7\u00e3o que costuma decidir a cobertura: a demonstra\u00e7\u00e3o de que, sem o home care, a paciente continuaria internada.<\/p>\n
O pr\u00f3ximo debate est\u00e1 nos limites do servi\u00e7o<\/b><\/p>\n
A discuss\u00e3o come\u00e7a a se deslocar da exist\u00eancia da cobertura para o seu conte\u00fado. A jurisprud\u00eancia, como explica Elton Fernandes, costuma diferenciar o cuidado t\u00e9cnico de enfermagem, ligado ao tratamento, do aux\u00edlio em atividades cotidianas, como higiene e companhia, prestado por cuidadores.<\/p>\n
Em s\u00edntese, nota-se que, com o avan\u00e7o do monitoramento remoto de pacientes, a defini\u00e7\u00e3o de quais equipamentos e servi\u00e7os comp\u00f5em a interna\u00e7\u00e3o domiciliar tende a se tornar o novo foco das controv\u00e9rsias entre fam\u00edlias e operadoras.<\/p>\n
A OESP<\/b> n\u00e3o \u00e9(s\u00e3o) respons\u00e1vel(is) por erros, incorre\u00e7\u00f5es, atrasos ou quaisquer decis\u00f5es tomadas por seus clientes com base nos Conte\u00fados ora disponibilizados, bem como tais Conte\u00fados n\u00e3o representam a opini\u00e3o da OESP<\/b> e s\u00e3o de inteira responsabilidade da Ag\u00eancia Saftec<\/b><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Decis\u00f5es do STJ definem quando o atendimento em casa substitui a interna\u00e7\u00e3o e quais cobran\u00e7as s\u00e3o indevidas. Elton Fernandes, advogado especialista em Sa\u00fade Suplementar, examina o home care pelo","protected":false},"author":1,"featured_media":145602,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"footnotes":""},"categories":[525],"tags":[],"class_list":["post-145601","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-saftec-digital"],"acf":[],"yoast_head":"\n