Ap\u00f3s a ADI 7.265, o pedido de tratamento fora da lista passou a depender de documenta\u00e7\u00e3o cient\u00edfica, e n\u00e3o apenas da prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.<\/b><\/p>\n
Elton Fernandes, advogado especialista em plano de sa\u00fade, examina um efeito pouco percebido do julgamento conclu\u00eddo pelo Supremo Tribunal Federal em setembro de 2025: a cobertura fora do rol da ANS foi confirmada como poss\u00edvel, mas o caminho para obt\u00ea-la ficou mais estreito. <\/p>\n
Ao declarar constitucional a Lei 14.454\/2022, a Corte manteve a obriga\u00e7\u00e3o das operadoras de custear tratamentos n\u00e3o listados, desde que cinco requisitos sejam cumpridos ao mesmo tempo. O benefici\u00e1rio venceu a disputa sobre a exist\u00eancia do direito e, simultaneamente, assumiu um \u00f4nus de prova mais pesado.<\/p>\n
O que a ADI 7.265 exige do benefici\u00e1rio?<\/b><\/p>\n
Os requisitos fixados no ac\u00f3rd\u00e3o do STF s\u00e3o cumulativos: prescri\u00e7\u00e3o por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente habilitado, aus\u00eancia de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualiza\u00e7\u00e3o do rol pendente de an\u00e1lise, inexist\u00eancia de alternativa terap\u00eautica adequada j\u00e1 listada, comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a por evid\u00eancias cient\u00edficas de alto n\u00edvel e registro na Anvisa. Basta que um deles falhe para que a recusa da operadora seja considerada leg\u00edtima.<\/p>\n
O advogado Elton Fernandes, por sua vez, situa a principal mudan\u00e7a em outro ponto da decis\u00e3o. O Supremo estabeleceu que senten\u00e7as que deixem de observar esses par\u00e2metros ficam sujeitas \u00e0 nulidade. Com isso, o centro do debate migrou da tese jur\u00eddica para a qualidade da prova apresentada em cada processo.<\/p>\n
Por que a evid\u00eancia cient\u00edfica passou a decidir a cobertura fora do rol da ANS?<\/b><\/p>\n
Um relat\u00f3rio m\u00e9dico que afirma apenas que o paciente precisa de determinado medicamento j\u00e1 n\u00e3o sustenta o pedido sozinho. A medicina baseada em evid\u00eancias organiza os estudos em n\u00edveis de confiabilidade. Ensaios cl\u00ednicos randomizados, revis\u00f5es sistem\u00e1ticas e metan\u00e1lises ocupam o topo, enquanto relatos de caso e opini\u00f5es isoladas ficam na base. O STF exigiu evid\u00eancia do topo dessa escala.<\/p>\n
H\u00e1, por\u00e9m, uma tens\u00e3o estrutural. Em doen\u00e7as raras, o n\u00famero reduzido de pacientes dificulta a realiza\u00e7\u00e3o de ensaios cl\u00ednicos amplos, e a literatura dispon\u00edvel costuma reunir estudos menores. Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Sa\u00fade Suplementar e autor do Manual de Direito da Sa\u00fade Suplementar, analisa essa contradi\u00e7\u00e3o como um dos pontos que tendem a ocupar os tribunais: como aplicar um padr\u00e3o rigoroso de evid\u00eancia a condi\u00e7\u00f5es em que a pesquisa cl\u00ednica \u00e9, por natureza, limitada.<\/p>\n
Como a documenta\u00e7\u00e3o do pedido precisa ser organizada?<\/b><\/p>\n
Na pr\u00e1tica, o pedido que antes se apoiava na prescri\u00e7\u00e3o agora depende de um conjunto coerente de provas. O relat\u00f3rio m\u00e9dico precisa explicar por que as alternativas do rol n\u00e3o servem ao caso, seja porque j\u00e1 foram utilizadas sem resposta, seja porque s\u00e3o contraindicadas. Somam-se a ele as refer\u00eancias aos estudos que sustentam o tratamento, a comprova\u00e7\u00e3o do registro na Anvisa e a verifica\u00e7\u00e3o de que n\u00e3o h\u00e1 negativa de incorpora\u00e7\u00e3o nem proposta pendente na ANS.<\/p>\n
Esse \u00faltimo item \u00e9 o menos intuitivo para o paciente, porque exige consultar processos regulat\u00f3rios que raramente fazem parte do vocabul\u00e1rio de quem enfrenta uma negativa de cobertura de plano de sa\u00fade. O escrit\u00f3rio Elton Fernandes Advogados Associados, especializado em Direito da Sa\u00fade, estrutura esses casos cruzando o hist\u00f3rico terap\u00eautico do benefici\u00e1rio com cada requisito do precedente antes de levar o pedido ao Judici\u00e1rio.<\/p>\n
O que muda nos tribunais depois do precedente<\/b><\/p>\n
O pr\u00f3prio Supremo j\u00e1 refor\u00e7ou o alcance da decis\u00e3o. Na Reclama\u00e7\u00e3o 91.554\/SC, o ministro Andr\u00e9 Mendon\u00e7a registrou que a cobertura fora do rol da ANS segue dispon\u00edvel, mas controlada por crit\u00e9rios t\u00e9cnicos objetivos e cumulativos, conforme noticiou o portal Conjur. No julgamento da ADI, o ministro Lu\u00eds Roberto Barroso j\u00e1 havia indicado que a an\u00e1lise judicial deve contar com suporte t\u00e9cnico especializado, preferencialmente por meio de consulta ao NatJus, n\u00facleo que emite pareceres t\u00e9cnicos para orientar ju\u00edzes.<\/p>\n
O pr\u00f3ximo desdobramento tende a envolver a tutela de urg\u00eancia, instrumento usado quando o tratamento n\u00e3o pode esperar o fim do processo. Nesse contexto, Elton Fernandes mapeia como os pedidos liminares passam a ser examinados sob a mesma lente t\u00e9cnica, o que exige que a documenta\u00e7\u00e3o cient\u00edfica esteja completa desde a peti\u00e7\u00e3o inicial, e n\u00e3o apenas ao longo da instru\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
A OESP<\/b> n\u00e3o \u00e9(s\u00e3o) respons\u00e1vel(is) por erros, incorre\u00e7\u00f5es, atrasos ou quaisquer decis\u00f5es tomadas por seus clientes com base nos Conte\u00fados ora disponibilizados, bem como tais Conte\u00fados n\u00e3o representam a opini\u00e3o da OESP<\/b> e s\u00e3o de inteira responsabilidade da Ag\u00eancia Saftec<\/b><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Ap\u00f3s a ADI 7.265, o pedido de tratamento fora da lista passou a depender de documenta\u00e7\u00e3o cient\u00edfica, e n\u00e3o apenas da prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica. Elton Fernandes, advogado especialista em plano de","protected":false},"author":1,"featured_media":143461,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"inline_featured_image":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"footnotes":""},"categories":[525],"tags":[],"class_list":["post-143460","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-saftec-digital"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/143460","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=143460"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/143460\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/media\/143461"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=143460"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=143460"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/bluestudio.estadao.com.br\/agencia-de-comunicacao\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=143460"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}