A insufici\u00eancia da rede credenciada pode levar benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade a buscar atendimento fora da cobertura disponibilizada pela operadora. Em determinadas situa\u00e7\u00f5es, decis\u00f5es judiciais t\u00eam reconhecido o direito ao reembolso integral das despesas m\u00e9dicas e, em alguns casos, dos custos de deslocamento, quando n\u00e3o h\u00e1 profissional habilitado para realizar o procedimento indicado entre os prestadores credenciados.<\/p>\n
O entendimento se baseia na teoria dos motivos determinantes, segundo a qual a operadora permanece vinculada \u00e0 justificativa apresentada ao benefici\u00e1rio no momento da negativa de cobertura, n\u00e3o podendo substitu\u00ed-la posteriormente por outro fundamento.<\/p>\n
A discuss\u00e3o ganha espa\u00e7o diante do aumento de relatos sobre insufici\u00eancia de rede credenciada em especialidades espec\u00edficas, sobretudo em regi\u00f5es distantes de grandes centros urbanos. Nessas situa\u00e7\u00f5es, \u00e9 recorrente que o pr\u00f3prio corpo cl\u00ednico da operadora reconhe\u00e7a a limita\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica e encaminhe o paciente a profissional de outra localidade.\u00a0<\/p>\n
Segundo o advogado especialista em plano de sa\u00fade<\/a> Gabriel Bergamo, a boa-f\u00e9 objetiva exige transpar\u00eancia da operadora desde a negativa administrativa. “Quando o plano, por meio de seus profissionais pr\u00f3prios ou credenciados, reconhece n\u00e3o dispor de profissional apto, deveria, de forma aut\u00f4noma, custear a cirurgia por um profissional que n\u00e3o seja da pr\u00f3pria rede credenciada. Contudo, caso isso n\u00e3o aconte\u00e7a, o Judici\u00e1rio \u00e9 o caminho natural para o paciente buscar o reembolso”, afirma. O Superior Tribunal de Justi\u00e7a j\u00e1 fixou par\u00e2metros espec\u00edficos sobre as condi\u00e7\u00f5es em que esse reembolso \u00e9 devido<\/a>, conforme an\u00e1lise dispon\u00edvel no site do especialista.<\/p>\n A preserva\u00e7\u00e3o de documentos \u00e9 apontada como fator relevante para a an\u00e1lise desses casos. Entre os documentos que podem ser importantes est\u00e3o o encaminhamento firmado por m\u00e9dico credenciado, a resposta formal da operadora \u00e0 negativa e os comprovantes de pagamento do procedimento e do deslocamento, quando h\u00e1 custeio particular.<\/p>\n A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS) regula prazos e condi\u00e7\u00f5es de cobertura por meio da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa n\u00ba 465\/2021, que estabelece o rol de procedimentos e diretrizes de utiliza\u00e7\u00e3o a serem observados pelas operadoras de planos de sa\u00fade no pa\u00eds.<\/p>\n